Я, «____ » г.р., обратился(ась) за консультацией к Брусовой Нине Владимировне, психологу, экзистенциальному аналитику, посредством дистанционного консультирования в Google Meet и/или очных консультаций.
Согласен и проинформирован о том, что необходимыми условиями получения помощи являются:
1) мое добровольное информированное согласие или несогласие на консультацию, сеансы психотерапии;
2) обеспечение мною условий для проведения консультации: выключенный/ поставленный на беззвучный режим смартфон, наличие установленной программы Google Meet;
3) соблюдение мною регламента встреч и своевременной оплаты сессий.
Регламент встреч и организационные вопросы. Продолжительность сессий составляет 50 минут (+/-10 минут).

Периодичность консультаций – 1 раз в неделю.
Количество сессий оговаривается в индивидуальном порядке.

Стоимость сессий составляет 5000 рублей для индивидуальных консультаций. Психолог не имеет права повышать стоимость своих консультаций чаще одного раза в год, как и не имеет права делать этого первые пять сеансов терапии.

Оплата сессии производится не позднее, чем за 24 часа до ее начала на указанные реквизиты. В случае отсутствия оплаты, встреча отменяется.
Допускается опоздание не более, чем на 15 минут, длительность встречи не увеличивается. Встреча заканчивается в назначенное время, независимо от того, когда она началась. Стоимость в этом случае не меняется.

Отмена и перенос сессий.
1) Со стороны клиента: в случае отмены сессии, я обязан предупредить психолога не менее чем за сутки до назначенной встречи, написав сообщение в телеграм https://t.me/ninabrusova или вотсапп +79161715739. Тогда я могу ожидать, что психолог сделает все возможное, чтобы перенести сессию на удобное для меня время. В случае более поздней отмены я возмещаю полную стоимость пропущенной сессии.
2) Со стороны психолога: если сессия отменяется специалистом менее чем за сутки до назначенного времени – следующая сессия проходит за его счет, бесплатно для клиента.
3) Исключительные случаи для обеих сторон: в экстренных и чрезвычайных ситуациях, при резком ухудшении здоровья возможна отмена сессии менее чем за сутки до встречи без применения штрафных санкций к обеим сторонам, ситуации должны быть подтверждены документально.

Конфиденциальность.
Все обсуждаемое на сессиях, а также записи, которые психолог ведет обо мне – не выносятся им без моего письменного разрешения никогда и никуда за исключением случаев, когда речь идет об угрозе здоровью и жизни для меня или других лиц. Я могу во время сессии посмотреть записи психолога обо мне. Психолог не имеет права записывать аудио- или видео с моим участием и без моего на то письменного согласия и без объяснения, где они могут быть использованы.
Психолог может раскрывать на супервизии детали моих сессий и обсуждать их, только по моему согласию и без предоставления моих личных данных.
В случае принятия мною решения о завершении сессий, я обязуюсь предупредить об этом психолога не позднее, чем за 24 часа до начала следующей встречи и обязательно посетить ее.

Мне в доступной форме разъяснена суть помощи, ее цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также правила оказания помощи.
Мне разъяснено и мною осознано, что при получении помощи я имею право на:
уважительное и гуманное отношение ко мне со стороны специалиста; выбор специалиста с учетом его согласия на оказание требуемой помощи; исследование, консультации, сеансы психотерапии соответствующее этическим и государственным стандартам; сохранение в тайне информации о факте обращения, состоянии здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи; получение информации о своих правах, обязанностях и моем состоянии, а также на выбор лиц, которым в моих интересах может быть передана конфиденциальная информация; обращение с жалобой непосредственно в этическую комиссию, ассоциацию, или иную организацию, осуществляющую контроль, а также в суд в случае нарушения моих прав.

Прежде чем подписать данное информационное согласие, ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:
1) Я внимательно прочитал данное информационное согласие. 2) Я задал психологу вопросы относительно данного информационного согласия, получил разъяснения и мне все в нем ясно. 3) Я получил ответы относительно образования и опыта психолога.